פרטי המונצח

_____________

שם  משפחה(*):

_____________

שם  פרטי(*):

  זכר                          נקבה

(סמן/ני X בתיבה)

מין(*):

_____________

שם אמצעי:

_____________

שם משפחה קודם:

_____________

כינוי:

_____________

שם האם:

_____________

שם האב:

יום _____________ חודש ________ שנה ______
(ניתן למלא רק חלק מהשדות)

תאריך לידה לועזי:

ארץ: ____________

עיר: __________

מקום לידה:

יום _____________ חודש ________ שנה ______
(ניתן למלא רק חלק מהשדות)

תאריך פטירה לועזי:

_____________

ארץ:

עיר: _____________

מקום פטירה:

_____________

תאריך נישואין:

_____________

שם בן/בת הזוג:

_____________

תאריך נישואין:

_____________

שם בן/בת הזוג (שני):

_____________

_____________

_____________

שמות ילדים:

_____________

_____________

_____________

_____________

כתובת: ______________________________________________

מקום מגורים:

עיר: __________________________      ארץ: _________________________

בית קברות: __________________________

מקום קבורה:

גוש _______ חלקה _________

עיר _________________  ארץ _______________

פרטי המזמין:

_____________

שם משפחה:

_____________

שם פרטי:

____________________________________

מס' זהות:

____________________________________

כתובת:

_______________________________________________

ארץ:

_________________    מיקוד _________

עיר:

_________________

מס' טלפון:

_________________

טלפון נוסף:

_________________

פקס':

_________________

טל' נייד:

_______________________________________________

דואר אלקטרוני:

_______________________________________________

הערות:

_______________________________________________

הופנה ע"י:

_______________________________________________

חתימת המזמין(**):